目前，以DRG/DIP爲重點的(de)支付方式改革正在全面推開。在構建醫保支付新機制中，具有自身特點又具有獨特優勢的(de)中醫服務，該如何參與支付方式改革，既能最大(dà)程度地惠及參保患者，又能得(de)到傳承創新發展的(de)動力？
本期月(yuè)度話(huà)題邀請醫院管理(lǐ)者、醫保部門負責人(rén)分(fēn)享探索經驗、改革思考。
從臨床數據中尋找證據支持
分(fēn)類實施按病種分(fēn)值付費
用(yòng)疊加效應創新支付機制
湖北(běi)中醫藥大(dà)學第一臨床學院
黨委常務副書(shū)記 喻朝晖：
從臨床數據中尋找證據支持
醫保DRG改革有助于激發醫療機構規範醫療行爲、控制診療成本、合理(lǐ)收治和(hé)轉診患者的(de)内生動力，有助于引導醫療資源合理(lǐ)配置和(hé)患者有序就醫。但DRG付費制度起源于國外，難以将中醫藥服務納入其中。爲破解這(zhè)一改革難題，助力醫保支付方式改革落地，湖北(běi)省中醫院結合本院實踐進行了(le)一些有益的(de)探索，爲中醫藥服務融入DRG改革探索了(le)有效路徑。
需首先解決兩個(gè)問題
當前，将中醫納入DRG管理(lǐ)，最大(dà)的(de)難點是DRG支付制度設計中缺少中醫診斷标準和(hé)中醫特色治療方式，從而無法制訂與之相對(duì)應的(de)補償标準。
中醫診斷與西醫診斷存在較大(dà)差異，中醫講求的(de)是“辨證論治”，西醫講究的(de)是對(duì)症治療；中醫某個(gè)證型可(kě)對(duì)應西醫多(duō)個(gè)診斷，西醫診斷也(yě)可(kě)對(duì)應中醫數個(gè)證型。在診斷結果無法對(duì)标的(de)情況下(xià)，部分(fēn)中醫治療因沒有對(duì)應的(de)西醫診斷而不能納入DRG付費體系。如果将中醫治療病例強行入組，則違背了(le)DRG制度設計理(lǐ)論和(hé)初衷。
在這(zhè)種情況下(xià)，很多(duō)醫療機構爲了(le)獲得(de)發展，會減少中醫藥治療手段的(de)運用(yòng)，這(zhè)不僅不利于傳統中醫學科的(de)傳承與創新，也(yě)不利于減輕參保群衆的(de)個(gè)人(rén)負擔和(hé)醫保基金的(de)支出壓力。
但同時(shí)我們可(kě)以看到，傳統中醫療法，如針灸、推拿等，在治療某些疾病方面有明(míng)顯優勢，也(yě)是廣大(dà)患者容易接受的(de)治療方法，更是很多(duō)疾病（包括手術後）患者在康複過程中采用(yòng)的(de)重要手段。對(duì)于一部分(fēn)診斷明(míng)确、傳統中醫治療方法技術成熟的(de)疾病，甚至采用(yòng)傳統中醫治療方式可(kě)以不做(zuò)手術，也(yě)能實現與手術相同的(de)治療效果，而費用(yòng)遠(yuǎn)低于手術治療。
由此可(kě)見，将中醫融入DRG支付方式改革需首先解決兩個(gè)問題：一是以醫療技術價值爲導向，建立中西醫可(kě)以對(duì)标的(de)療效價值評估标準體系；二是遴選并确定中醫特色優勢病種，遵照(zhào)“同療效同支付”的(de)原則，按照(zhào)西醫（手術）相同的(de)支付标準進行支付。✓
建立中醫療效價值評估标準
爲了(le)突破這(zhè)兩個(gè)“瓶頸”，湖北(běi)省中醫院由分(fēn)管院長(cháng)牽頭，組件了(le)由醫保、病案、質控、财務、信息等行政科室，以及臨床科室共同組成的(de)項目攻關小組。項目組彙總并梳理(lǐ)2020年1月(yuè)—2021年9月(yuè)醫院全部入組病例數據。
我們從全部入組病例中遴選了(le)8個(gè)診斷明(míng)确的(de)病種，并将每一個(gè)病種分(fēn)爲西醫治療組和(hé)中醫傳統方法治療組，開展療效價值對(duì)比。同時(shí)，項目組結合對(duì)中醫特色科室專家的(de)咨詢，梳理(lǐ)出中醫優勢學科的(de)療效價值數據及其臨床路徑、成本費用(yòng)、療效評估等方面數據，建立中醫療效價值評估标準體系。
初步建立中醫療效價值評估标準後，我們從全院DRG入組數據中，挑選出盡可(kě)能多(duō)的(de)可(kě)對(duì)比的(de)中醫治療與西醫治療病例，納入中醫療效價值體系進行評估，通(tōng)過擴大(dà)樣本量爲研究結果提供更堅實的(de)支撐。
我們将搜集到的(de)同價值療效的(de)病例信息整理(lǐ)并建立數據庫，應用(yòng)統計學分(fēn)析方法對(duì)病例組的(de)合理(lǐ)性進行檢驗。項目組還(hái)對(duì)中醫特色科室（針灸科、推拿科、骨傷科）入組病例的(de)成本結構進行了(le)分(fēn)析，找出成本控制進一步優化(huà)的(de)空間。
以中醫療效價值評估标準爲基礎，我們基于目前的(de)付費辦法，測算(suàn)中醫病種DRG付費的(de)标準，探索權重加成的(de)制訂方法，爲中醫醫院的(de)醫保付費提供參考。
爲了(le)發揮中醫在治療某些疾病方面的(de)獨特優勢，體現中醫的(de)勞務技術價值，可(kě)以将按中醫療效價值付費作爲目前DRG付費辦法的(de)補充。湖北(běi)省中醫院通(tōng)過對(duì)真實世界數據的(de)研究，證明(míng)這(zhè)一路徑是現實可(kě)行的(de)。
規範中醫診斷編碼
規範中醫診斷編碼是将中醫診斷納入DRG付費的(de)關鍵。對(duì)于中醫優勢病種，如克雷氏骨折、鎖骨骨折、糖尿病足等疾病，中醫治療可(kě)達到與西醫手術治療同樣療效，以及采用(yòng)中醫保守治療取得(de)良好成效的(de)，須在DRG的(de)編碼庫中增補中醫疾病證型，統一中西醫病名對(duì)照(zhào)和(hé)操作診斷編碼，使其能夠按照(zhào)西醫DRG病組付費标準的(de)一定百分(fēn)比予以支付。
中醫治療對(duì)某些特定的(de)疾病有很顯著的(de)療效，将中醫藥治療方式納入DRG标準方案中，可(kě)以讓醫生使用(yòng)西醫、中醫、中西醫結合的(de)方式都能得(de)到相應的(de)價值補償。建立中醫治療補償機制，将中醫藥治療納入DRG付費方案，才能鼓勵醫生使用(yòng)中藥治療，推動中醫藥的(de)傳承與發展。
廣東省雲浮市醫保局 陳以鵬：
分(fēn)類實施按病種分(fēn)值付費
爲充分(fēn)發揮醫療保障制度優勢，支持中醫藥傳承創新發展，更好滿足人(rén)民群衆對(duì)中醫藥服務的(de)需求，今年5月(yuè)，廣東省雲浮市醫保局印發通(tōng)知，從6月(yuè)1日起，對(duì)中醫優勢住院病種、中醫日間治療和(hé)中醫基層病種實施按病種分(fēn)值付費，進一步促進中醫藥傳承創新發展。
三項舉措夯實基礎
今年年初，雲浮市醫保局組織調研組，深入市内中醫院、綜合醫院和(hé)基層醫院開展調研。通(tōng)過與中醫藥醫務人(rén)員(yuán)、醫院醫保管理(lǐ)者和(hé)相關領域專家學者深入交流探討(tǎo)，雲浮市确定三項醫保支付助力中醫藥發展的(de)改革舉措。
一是明(míng)确中醫優勢病種。2021年，廣東省組織專家分(fēn)批遴選出169個(gè)中醫優勢住院病種。雲浮市對(duì)這(zhè)169個(gè)中醫優勢住院病種全部實施按病種分(fēn)值付費，并賦予病種分(fēn)值，爲開展中醫藥服務醫保支付方式改革奠定基礎。
二是鼓勵建設中醫日間病房(fáng)。雲浮市規定，具備中醫日間病房(fáng)條件的(de)醫療機構，可(kě)按照(zhào)臨床路徑開展中醫日間病房(fáng)治療，并賦予相應中醫日間病房(fáng)病種分(fēn)值，實施按病種分(fēn)值付費。
三是促進基層中醫藥服務發展。爲了(le)提升基層中醫藥服務競争力，雲浮市以醫保分(fēn)值爲杠杆，确定9個(gè)中醫基層病種，将其所得(de)分(fēn)值設定爲各醫療機構治療對(duì)應病種的(de)最終分(fēn)數，不再乘以醫療機構系數。這(zhè)意味著(zhe)基層醫療衛生機構在對(duì)這(zhè)9個(gè)病種實施中醫治療時(shí)，與大(dà)醫院執行同樣的(de)支付标準，有力促進了(le)這(zhè)些中醫病種流向基層醫療衛生機構。
達成三個(gè)方面共識
今年5月(yuè)30日，雲浮市醫保局舉辦“醫保支付改革促進中醫藥傳承創新發展政策解讀培訓班”，市（縣、區(qū)）醫保局、社保局、各定點醫療機構分(fēn)管領導，以及醫保工作人(rén)員(yuán)、中醫藥醫務人(rén)員(yuán)共200多(duō)人(rén)參加培訓，由中醫藥專家進行政策解讀。通(tōng)過培訓和(hé)解讀，參加培訓人(rén)員(yuán)進一步掌握了(le)政策，規範了(le)醫務人(rén)員(yuán)的(de)臨床操作，并達成三個(gè)方面的(de)共識。
一是明(míng)确了(le)中醫優勢住院病種、中醫日間治療和(hé)中醫基層病種按病種分(fēn)值付費的(de)範圍、病種分(fēn)值和(hé)臨床路徑。
二是明(míng)确了(le)基層病種開展住院治療或中醫日間病房(fáng)治療最終分(fēn)數的(de)計算(suàn)方法。
三是針對(duì)中醫藥費用(yòng)構成、治療過程中可(kě)能出現的(de)疾病轉變、中醫日間病房(fáng)的(de)門診特病處理(lǐ)等問題進行研討(tǎo)，并形成了(le)統一的(de)解決方案。
加強信息化(huà)支撐
雲浮市還(hái)十分(fēn)注重利用(yòng)信息化(huà)、數字化(huà)賦能，完善中醫藥服務醫保支付支撐體系。
雲浮市在醫保系統中增加“中醫優勢住院病種”和(hé)“中醫日間病房(fáng)病種”編碼，實現了(le)與原西醫病種分(fēn)值庫的(de)區(qū)别管理(lǐ)、準确賦分(fēn)。
在醫院系統中，增加中醫日間病房(fáng)模塊，參保群衆就醫時(shí)，接診醫生隻要在入院通(tōng)知單上标注“中醫日間治療”，入院登記處勾選“日間入院”，系統就将直接把患者納入中醫日間治療病房(fáng)。
同時(shí)，在醫生的(de)門診及住院工作站中提供中醫日間治療病種查詢界面，在醫保診斷錄入界面中增加顯示中醫日間治療病種分(fēn)值。
完成系統匹配後，各醫療機構順利實施中醫優勢住院病種、中醫日間治療和(hé)中醫基層病種的(de)醫保按分(fēn)值付費。
放大(dà)惠民效果
實行中醫藥服務醫保支付方式改革以來(lái)，百姓得(de)以更好地享受優質中醫服務，少花錢解決健康大(dà)問題。
以雲浮市中醫院爲例，該院按照(zhào)中醫日間治療實施方案，對(duì)符合住院條件且非治療期間不需在院的(de)參保患者，根據患者需求及醫生評估，規範開展中醫日間診療，患者不必支付床位費、護理(lǐ)費等。截至10月(yuè)20日，該院中醫日間病房(fáng)出院患者共221人(rén)次，中醫日間病房(fáng)病例的(de)醫療服務收入占比爲83.79%，較普通(tōng)住院增加62.07%；參保患者自付費用(yòng)少支出10.9萬元，醫療費用(yòng)基金支出減少了(le)32.8萬元，患者住院負擔減輕，診療滿意度提高(gāo)。
雲浮市醫保局發揮醫保政策杠杆作用(yòng)，對(duì)中醫藥服務實行醫保支付政策傾斜和(hé)醫保報銷比例傾斜。雲浮市規定，對(duì)參保人(rén)員(yuán)住院期間中醫藥費用(yòng)占住院醫療總費用(yòng)30%以上的(de)，中醫藥費用(yòng)部分(fēn)支付比例提高(gāo)10%。在全市公立醫院醫藥價格改革中，雲浮市允許以中藥飲片最小零售包裝的(de)實際采購(gòu)價爲基礎，按照(zhào)實際加價率不超過25%進行加價銷售，同時(shí)，合理(lǐ)調整價格，縣級以上公立醫療機構中醫相關醫療服務項目價格已陸續上調58.6%，基層公立醫療衛生機構已上調了(le)10%，進一步體現中醫醫務人(rén)員(yuán)技術勞務價值。
通(tōng)過系列組合拳，雲浮市強化(huà)了(le)醫保政策對(duì)中醫藥的(de)支持力度，促進了(le)中醫藥适宜技術推廣，推動了(le)中醫優質醫療資源提質擴容，也(yě)更好地發揮了(le)中醫藥治療優勢，更好地滿足了(le)廣大(dà)群衆“方便看中醫、放心吃(chī)中藥、看上好中醫”的(de)健康需求。
實踐證明(míng)，中醫藥在深化(huà)醫保支付方式改革中放大(dà)了(le)惠民效果，人(rén)民群衆對(duì)中醫藥的(de)獲得(de)感、滿意度進一步提升。
山東省威海市醫保局局長(cháng) 苑順：
用(yòng)疊加效應創新支付機制
2016年，山東省威海市被遴選爲國家中醫藥綜合改革試驗區(qū)。在推動試驗區(qū)建設中，威海市醫保局堅持市區(qū)協同、三醫聯動，綜合運用(yòng)醫保結算(suàn)支付、價格調整、基金分(fēn)配等多(duō)種政策資源和(hé)管理(lǐ)手段，形成醫保政策的(de)疊加效應，著(zhe)力解決制約中醫藥發展的(de)堵點痛點問題，取得(de)了(le)醫院得(de)發展、醫保得(de)節省、患者得(de)實惠的(de)多(duō)赢成效。
做(zuò)好調、控、擴
爲最大(dà)限度地減輕看中醫、用(yòng)中藥的(de)自付比例，提高(gāo)中醫藥的(de)可(kě)及性，威海市醫保部門積極改革創新支付結算(suàn)方式，做(zuò)好“調、控、擴”三篇文章(zhāng)。
一是做(zuò)好“調”的(de)文章(zhāng)，調整起付标準和(hé)報銷比例。
威海市醫保部門采取調低起付線、調高(gāo)報銷比例的(de)辦法，減輕參保人(rén)到中醫院看病和(hé)住院治療的(de)費用(yòng)負擔。參保人(rén)員(yuán)在中醫醫院住院和(hé)治療門診慢(màn)性病，醫保報銷的(de)起付标準執行低一個(gè)級别醫院的(de)标準，同時(shí)職工的(de)個(gè)人(rén)負擔比例按低一個(gè)級别醫院的(de)标準執行，居民報銷在同級别醫院的(de)标準上提高(gāo)5個(gè)百分(fēn)點。
二是做(zuò)好“控”的(de)文章(zhāng)，改革優勢病種收付費方式。
威海市實施中醫優勢病種收付費方式改革，根據中醫藥特色優勢突出、診療方案成熟、臨床療效确切、治療費用(yòng)可(kě)控等原則，嚴格篩選優勢病種，嚴格核定收費标準，嚴格控制費用(yòng)增長(cháng)。目前，威海市共遴選出50個(gè)中醫優勢病種，包括13個(gè)中醫骨科病種、37個(gè)非骨科優勢病種，收費标準控制在2900元到21300元之間，收費水(shuǐ)平是西醫的(de)89%。
三是做(zuò)好“擴”的(de)文章(zhāng)，擴大(dà)醫保支付報銷範圍。
威海市把創新目錄管理(lǐ)、擴大(dà)覆蓋範圍，作爲提高(gāo)中醫服務可(kě)及性的(de)關鍵來(lái)抓，将符合條件的(de)中藥品種、中醫診療項目和(hé)醫療機構内部中藥制劑及時(shí)納入醫保支付範圍，取消了(le)藥品目錄中所有中藥飲片的(de)個(gè)人(rén)先自付比例。這(zhè)些措施既滿足了(le)參保人(rén)員(yuán)對(duì)中醫藥的(de)需求，又調動了(le)醫療機構開展中醫藥服務的(de)積極性。
重構中醫藥“價值鏈”
威海醫保部門積極發揮職能作用(yòng)，大(dà)膽創新價格管理(lǐ)機制，重構中醫藥“價值鏈”，全面激發中醫藥的(de)内在發展活力。
首先，通(tōng)過創新項目管理(lǐ)機制重構“價值鏈”。
爲切實解決中醫項目審核環節多(duō)、時(shí)限長(cháng)、機制不靈活，難以适應中醫藥發展需要的(de)實際問題，威海醫保部門建立了(le)中醫藥項目動态管理(lǐ)機制，定點醫藥機構随時(shí)可(kě)以上報項目申請。醫保部門每年至少組織一次專家評審論證，及時(shí)将中醫新技術、新項目納入目錄管理(lǐ)，實現了(le)項目更新管理(lǐ)與中醫醫療技術發展的(de)基本同步，爲中醫藥發展創造了(le)良好條件。目前，威海市中醫項目總數達到137個(gè)。
其次，通(tōng)過創新價格調節機制重構“價值鏈”。
爲解決中醫診療收費整體偏低、成本倒挂等問題，威海醫保部門根據經濟社會發展水(shuǐ)平，對(duì)中醫項目價格實行動态管理(lǐ)，每年進行一次調整。其中，針灸、推拿、中藥塌漬治療等項目的(de)收費标準提高(gāo)了(le)50%；拔罐治療、刮痧治療等項目的(de)收費标準平均提高(gāo)了(le)30%；按照(zhào)醫務人(rén)員(yuán)職級制定中醫針刺、推拿項目價格，适當拉開不同職級收費梯度，體現中醫技術勞務價值。
再次，通(tōng)過創新技術定價機制重構“價值鏈”。
威海市轉變“以物(wù)定價”的(de)傳統思維定式，探索建立技術定價的(de)機制和(hé)方式，充分(fēn)體現中醫技術的(de)價值。近年來(lái)，在保持病種總費用(yòng)低于西醫的(de)前提下(xià)，威海大(dà)幅度提高(gāo)了(le)中醫診療技術項目價格，并将手術費用(yòng)全部納入醫保定額結算(suàn)，既激勵了(le)醫院開展中醫診療，又減輕了(le)患者負擔。
強化(huà)三個(gè)意識
爲破解中醫藥改革的(de)難點堵點問題，威海市醫保局積極開展醫保定點機構管理(lǐ)和(hé)基金分(fēn)配管理(lǐ)創新試點，全力配合衛生健康等部門的(de)改革探索，形成了(le)醫保、醫療、醫藥聯動，中醫藥領域改革向縱深推進的(de)良好局面。
強化(huà)先行意識，開展中醫藥領域管理(lǐ)創新試點。爲讓患者看中醫“看得(de)好”、用(yòng)中醫更方便，威海市在山東省率先開展中醫日間病房(fáng)醫保結算(suàn)管理(lǐ)試點，将針灸療效确切的(de)24類病症納入醫保報銷範圍，允許患者當日治療結束後離院，滿足了(le)群衆中醫治療和(hé)就醫報銷的(de)需求。
強化(huà)統籌意識，探索建立醫保基金和(hé)公共衛生資金統籌使用(yòng)的(de)機制。威海市創新醫保基金管理(lǐ)分(fēn)配機制，研究出台了(le)醫保基金分(fēn)配“适度調增、病種單列、獎勵扶持”的(de)支持政策，實現與公共衛生資金的(de)目标同向、互補聯動。
強化(huà)協同意識，全力支持配合中醫集團化(huà)改革。爲支持中醫醫療集團的(de)組建與發展，威海市醫保部門全面構建與集團化(huà)管理(lǐ)相匹配、相适應的(de)醫保監管和(hé)服務模式。威海市推行“智能﹢”管理(lǐ)新模式，依托智能化(huà)、信息化(huà)手段，建立囊括集團成員(yuán)單位的(de)數據資源中心、智能監控系統、智能審核系統、醫保醫師管理(lǐ)系統等，實現對(duì)醫保醫療服務行爲的(de)事前、事中、事後全方位監管，促進集團内部融合發展、統一管理(lǐ)。
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