2020年11月(yuè)11日，在濰坊市寒亭區(qū)寒亭街(jiē)道東院社區(qū)衛生室，醫護人(rén)員(yuán)在爲患者取藥。 （新華社/圖）
國家醫保局成立以來(lái)，政策出台速度之快(kuài)，覆蓋面之廣，遠(yuǎn)超預期，可(kě)用(yòng)“目不暇接”來(lái)形容。僅以最近兩月(yuè)爲例，我國醫療保障領域第一部行政法規《醫療保障基金使用(yòng)監督管理(lǐ)條例》從5月(yuè)1日起正式施行，《醫療保障法（征求意見稿）》于6月(yuè)15日公布，第五批國家集采中選結果于6月(yuè)28日正式公布……
回顧醫保改革之路，中國醫療保障制度經過了(le)從無到有、試點探索、全民覆蓋、新一輪完善等發展階段。制度架構從多(duō)元分(fēn)割到逐步整合、保障體系從單一到多(duō)層次、保障責任從個(gè)人(rén)缺位到多(duō)方分(fēn)擔、保障對(duì)象從部分(fēn)到全民普惠、管理(lǐ)體制從集體管理(lǐ)到社會化(huà)管理(lǐ)。
針對(duì)曆次醫保改革動因、特點、當前改革難點等話(huà)題，南(nán)方周末記者專訪了(le)中國社會保障學會常務理(lǐ)事、中國人(rén)民大(dà)學中國社會保障研究中心副主任仇雨(yǔ)臨。
南(nán)方周末：2018年國家醫保局成立以來(lái)，提出了(le)醫保藥品目錄調整、藥品和(hé)耗材集中帶量采購(gòu)、支付制度改革、打擊騙保等一系列政策，如何評價這(zhè)些新變化(huà)？
仇雨(yǔ)臨：以往，城(chéng)鎮醫療保險（職工和(hé)城(chéng)鎮居民）與新農合分(fēn)屬人(rén)力資源和(hé)社會保障部、衛生部兩大(dà)管理(lǐ)機構，托底性保障的(de)醫療救助則主要由民政部門管理(lǐ)，管理(lǐ)部門較爲多(duō)元。國家醫療保障局的(de)成立，不僅終結了(le)這(zhè)種分(fēn)割管理(lǐ)體制，更整合了(le)醫療服務、藥品耗材的(de)目錄确定、談判采購(gòu)等職能，通(tōng)過一系列大(dà)刀(dāo)闊斧的(de)改革措施，初步形成了(le)三醫聯動的(de)态勢，減輕了(le)參保人(rén)費用(yòng)負擔，制度運行更加規範、醫保基金使用(yòng)更安全和(hé)高(gāo)效。
南(nán)方周末：對(duì)于中國這(zhè)樣的(de)人(rén)口大(dà)國，建立一套兼具公平與效率的(de)醫保制度，困難和(hé)複雜(zá)在哪裏？
仇雨(yǔ)臨：一般談到老百姓的(de)民生問題，包括住房(fáng)、教育、就業、醫療等等方面，其中關乎人(rén)民生命健康的(de)醫療問題是最核心的(de)，也(yě)是最複雜(zá)，涉及内容最多(duō)的(de)。
從全世界範圍來(lái)看，醫改都是難題，沒有哪一個(gè)國家的(de)醫保制度是完美(měi)的(de)，醫療保障水(shuǐ)平相對(duì)較高(gāo)的(de)國家比如英國、日本、德國等，也(yě)都面臨籌資難題，錢到底從哪裏來(lái)？整體來(lái)說，能夠把14億人(rén)的(de)社會醫療保險管理(lǐ)到當前水(shuǐ)平，已經很不錯了(le)。但人(rén)民對(duì)更高(gāo)質量醫療服務和(hé)保障水(shuǐ)平的(de)期待及要求會越來(lái)越高(gāo)，我們還(hái)要不斷地完善。
2020年9月(yuè)，山東棗莊台兒(ér)莊實施高(gāo)血壓、糖尿病“兩病”醫保報銷政策下(xià)沉，将醫保報銷由鎮級衛生院延伸到村(cūn)級衛生室。 （新華社/圖）
南(nán)方周末：在計劃經濟時(shí)期，勞保醫療和(hé)公費醫療有哪些特點？取得(de)了(le)怎樣的(de)成就？
仇雨(yǔ)臨：計劃經濟時(shí)期，以企業爲主要責任的(de)勞保醫療和(hé)以财政爲主要責任的(de)公費醫療組成了(le)城(chéng)市的(de)醫療保障體系。患者就醫所需的(de)診療費、普通(tōng)藥費、手術費、住院費等均由企業或财政單方負擔。
在當時(shí)“一窮二白”的(de)情況下(xià)，強調公共衛生預防和(hé)初級衛生保健，推動公共衛生治理(lǐ)、消除傳染病等政策，讓中國的(de)人(rén)均期望壽命從中華人(rén)民共和(hé)國成立前的(de)35歲提高(gāo)到1981年的(de)67.8歲，嬰兒(ér)死亡率從中華人(rén)民共和(hé)國成立前的(de)200‰左右降低到1981的(de)年37.6‰。爲提高(gāo)國民健康水(shuǐ)平作出了(le)突出貢獻，取得(de)了(le)可(kě)觀的(de)衛生績效。
南(nán)方周末：後來(lái)勞保醫療和(hé)公費醫療出現了(le)哪些問題？改革的(de)動因是什(shén)麽？
仇雨(yǔ)臨：改革開放以後，醫療領域也(yě)階段性地走向了(le)市場(chǎng)化(huà)，在政府投入不斷減少的(de)情況下(xià)，這(zhè)種幾乎是免費醫療的(de)模式，導緻了(le)需方過度利用(yòng)醫療資源，醫療開支膨脹較快(kuài)等問題。
另一方面，外部的(de)市場(chǎng)化(huà)打破了(le)長(cháng)期以來(lái)生産、資源分(fēn)配以及産品消費事先由國家進行計劃的(de)經濟體制，而國有企業直接參與市場(chǎng)競争，經濟利潤由市場(chǎng)交易決定而非财政的(de)直接補助，勞保醫療的(de)經費支出甚至成爲企業的(de)一種隐性負擔。改革開放後，企業因職工年齡結構和(hé)經營狀況的(de)差别，在勞保醫療的(de)負擔上苦樂(yuè)不均、部分(fēn)企業的(de)勞保醫療甚至名存實亡，職工醫保缺乏公平性。各種因素導緻了(le)勞保醫療和(hé)公費醫療可(kě)持續性受到了(le)挑戰，需要作出适應性調整，城(chéng)鎮職工的(de)社會醫療保險探索也(yě)正是在此背景下(xià)展開的(de)。
南(nán)方周末：“兩江醫改”是否城(chéng)鎮職工醫療保險制度改革的(de)起點？它對(duì)後續改革産生哪些影(yǐng)響？
仇雨(yǔ)臨：其實自上世紀80年代初起，一些企業和(hé)地方就已經自發探索改革傳統職工醫療保障制度，嘗試做(zuò)更大(dà)範圍的(de)社會統籌，實行醫療費用(yòng)支付與個(gè)人(rén)利益挂鈎的(de)辦法等。一個(gè)企業負擔不起，一個(gè)區(qū)域、一個(gè)行業或許可(kě)以。每個(gè)職工和(hé)企業都繳納一點錢，參保的(de)人(rén)數多(duō)了(le)，就有足夠的(de)錢爲有醫療需求的(de)人(rén)進行支付。這(zhè)就是社會醫療保險模式的(de)雛形。
1993年，黨的(de)十四屆三中全會提出，要改革職工的(de)養老保險和(hé)醫療保險，要實行社會統籌和(hé)個(gè)人(rén)賬戶相結合，以文件形式明(míng)确了(le)這(zhè)個(gè)制度的(de)路徑與模式。以1994年啓動“兩江醫改”試點爲标志，中國社會醫療保險改革正式拉開序幕。
當時(shí)改革的(de)最核心内容，是将原有的(de)勞保醫療和(hé)公費醫療改爲職工基本醫療保險，也(yě)就是社會醫療保險，以多(duō)方（單位繳費和(hé)個(gè)人(rén)繳費）責任分(fēn)擔、社會統籌和(hé)個(gè)人(rén)賬戶相結合、社會化(huà)管理(lǐ)爲主要特征。這(zhè)些改革經驗，爲1998年12月(yuè)國務院出台《關于建立城(chéng)鎮職工基本醫療保險制度的(de)決定》奠定了(le)基礎，爲後續全國職工醫保的(de)建立奠定了(le)基礎，同時(shí)也(yě)指導了(le)後來(lái)的(de)新農合和(hé)城(chéng)鎮居民基本醫保制度。
南(nán)方周末：從兩江醫改，到三明(míng)醫改、羅湖醫改……中國醫保改革經過了(le)哪些重要階段？
仇雨(yǔ)臨：我認爲中國的(de)醫保改革主要經曆了(le)三個(gè)階段：首先是1994年到2009年，從職工醫保擴大(dà)到新農合和(hé)城(chéng)鎮居民醫保，制度上覆蓋全民；2009年到2018年，新醫改啓動，醫療保障水(shuǐ)平不斷提高(gāo)、城(chéng)鄉居民醫保制度整合、城(chéng)鄉居民大(dà)病保險制度建立等，醫保制度不斷完善；2018年到現在，醫保局成立，一系列改革組合拳，形成三醫聯動态勢，醫保改革和(hé)發展進入高(gāo)質量發展階段。
南(nán)方周末：伴随著(zhe)人(rén)口老齡化(huà)的(de)持續深入，未來(lái)醫保基金是否将進一步承壓？您認爲應怎樣保障醫保基金安全平穩運行？
仇雨(yǔ)臨：籌資與待遇之間的(de)調整機制有待進一步合理(lǐ)化(huà)，醫保制度的(de)可(kě)持續性面臨挑戰。目前，我們還(hái)沒有建立起醫療保障籌資、待遇相挂鈎的(de)科學調整機制，隻是提出“以收定支、收支平衡”，職工醫保按固定比例征收，與工資水(shuǐ)平挂鈎；居民醫保征收固定數額，更多(duō)是與地方财政實力挂鈎。而現實問題是醫療保障待遇範圍不斷擴充、待遇水(shuǐ)平不斷提高(gāo)，同時(shí)待遇需求又是剛需增長(cháng)，這(zhè)就使得(de)醫保基金支出剛性增長(cháng)，“支”并不是完全依據“收”來(lái)确定，收支脫節。
此外，在人(rén)口老齡化(huà)的(de)現實背景以及降費的(de)政策窗(chuāng)口期下(xià)，醫保的(de)籌資來(lái)源也(yě)受到擠壓。可(kě)見，在醫保基金支出無法“節流”而“開源”受限的(de)約束條件下(xià)，籌資與待遇的(de)調整機制有待進一步理(lǐ)順，從而保障醫保基金的(de)可(kě)持續發展。
南(nán)方周末：中國醫療改革進入深水(shuǐ)區(qū)，未來(lái)還(hái)有哪些方向需要突破？
仇雨(yǔ)臨：黨的(de)十九大(dà)報告指出“我國社會主要矛盾已經轉化(huà)爲人(rén)民日益增長(cháng)的(de)美(měi)好生活需要和(hé)不平衡不充分(fēn)的(de)發展之間的(de)矛盾”，具體到醫療保障事業，中國醫療保障制度發展的(de)主要矛盾，已經轉變爲“人(rén)民日益增長(cháng)的(de)高(gāo)質量醫療服務需求和(hé)不平衡不充分(fēn)的(de)醫療保障發展之間的(de)矛盾”。公平與可(kě)持續，始終是醫療保障堅守的(de)目标理(lǐ)念。基于社會保障制度不斷完善、衛生健康事業從低到高(gāo)的(de)既定背景和(hé)未來(lái)目标，醫保改革的(de)發展重點将進入到從制度全覆蓋到實際公平全覆蓋，從聚焦數量擴面到關注醫保質量提升與功能深化(huà)的(de)階段。
首先，仍存在部分(fēn)未覆蓋群體，在不同制度之間、區(qū)域之間、城(chéng)鄉之間仍存在固有的(de)差異。因此制度發展，需要“補短闆”，著(zhe)力解決約5%人(rén)口未參保問題以及逐步縮小制度内部、制度之間、城(chéng)鄉之間和(hé)地區(qū)之間的(de)差距。從長(cháng)遠(yuǎn)看，在城(chéng)鄉居民醫保制度和(hé)職工醫保制度穩定運行的(de)基礎上，探索進一步将兩個(gè)制度整合的(de)路徑，真正實現全民醫保的(de)統一；其次，經濟發展、衛生服務體系與醫療保障制度之間具有極大(dà)的(de)關聯性，應繼續強化(huà)“三醫聯動”機制，否則任何改革道路都是走不通(tōng)的(de)；最後，在人(rén)人(rén)公平之外，要穩定地保障病有所醫，便依賴于醫保基金的(de)安全性，也(yě)就是可(kě)持續發展，否則參保人(rén)的(de)健康保障便是無源之水(shuǐ)、無本之木(mù)。
此外，國内的(de)商業健康保險還(hái)沒有發揮出重要的(de)補充作用(yòng)。目前，商業健康保險産品在保障人(rén)群的(de)認定、保障責任的(de)劃分(fēn)等方面還(hái)存在較大(dà)的(de)不确定性和(hé)不足，與基本醫保之間也(yě)還(hái)沒有在保障對(duì)象、保障範圍、保障水(shuǐ)平等方面形成清晰的(de)參保、結算(suàn)等對(duì)接機制，其補充作用(yòng)有待進一步挖掘。
南(nán)方周末記者 崔慧瑩
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