一、制定出台《指導意見》的(de)背景
國家醫保局成立以來(lái)，大(dà)力推進藥品目錄管理(lǐ)改革，建立健全目錄動态調整機制，醫保藥品目錄調整周期從原來(lái)的(de)最長(cháng)8年大(dà)幅縮短至每年1次，甚至一些新藥上市當年就被納入醫保藥品目錄。醫保目錄準入頻(pín)率大(dà)幅加快(kuài)，而醫療機構藥品準入的(de)模式尚未明(míng)顯變化(huà)。改革前，大(dà)部分(fēn)藥品上市後都是“先進醫院，後進醫保”，藥品有足夠的(de)時(shí)間經曆市場(chǎng)推廣、臨床使用(yòng)經驗積累、臨床專家認可(kě)、廣泛使用(yòng)這(zhè)一過程。改革後，變成了(le)“先進醫保，再進醫院”，對(duì)醫療機構快(kuài)速準入和(hé)臨床醫生短期内廣泛使用(yòng)提出了(le)更高(gāo)的(de)要求。客觀上講，部分(fēn)談判藥品出現“進院難”現象，在一定程度上是深化(huà)醫保藥品目錄管理(lǐ)改革的(de)結果。
爲破解“進院難”，拟将定點零售藥店(diàn)納入談判藥品供應保障範圍，與定點醫療機構一起，形成談判藥品報銷的(de)“雙通(tōng)道”，努力提升藥品可(kě)及性。
二、《指導意見》的(de)主要内容
按照(zhào)嚴格管理(lǐ)、保證供應、待遇适度、規範使用(yòng)、強化(huà)監管的(de)思路，《指導意見》包含7方面的(de)内容：一是分(fēn)類管理(lǐ)，提升供應保障水(shuǐ)平。對(duì)談判藥品進行分(fēn)類管理(lǐ)，重點将臨床價值高(gāo)、需求迫切、費用(yòng)高(gāo)的(de)藥品納入“雙通(tōng)道”管理(lǐ)。二是明(míng)确藥店(diàn)遴選程序，動态調整。明(míng)确定點零售藥店(diàn)遴選的(de)原則和(hé)程序，适度競争、有進有出。三是規範使用(yòng)，确保安全。主要從确保藥品質量安全、臨床合理(lǐ)使用(yòng)等角度提出要求。四是完善支付政策，确保适宜的(de)保障水(shuǐ)平。确保藥品得(de)到合理(lǐ)支付，減輕患者負擔。五是優化(huà)經辦管理(lǐ)服務，提升群衆獲得(de)感。推動“雙通(tōng)道”藥品直接結算(suàn)等政策措施，爲患者提供便捷服務。六是強化(huà)監管、防範風險。加強用(yòng)藥全過程監管，防範基金風險，确保基金安全。七是加強領導，紮實推進。“雙通(tōng)道”是一項全新的(de)政策安排，涉及報銷渠道和(hé)政策的(de)調整，需要加強組織領導，并做(zuò)好與相關政策的(de)銜接。
三、 确定“雙通(tōng)道”管理(lǐ)藥品範圍時(shí)考慮的(de)主要因素
納入“雙通(tōng)道”管理(lǐ)藥品範圍，原則上由省級醫保行政部門按程序确定。要綜合考慮本地區(qū)經濟發展水(shuǐ)平、醫保基金承受能力和(hé)患者用(yòng)藥需求等方面的(de)因素，對(duì)談判藥品實施分(fēn)類管理(lǐ)，對(duì)于臨床價值高(gāo)、患者急需、替代性不高(gāo)的(de)品種，要及時(shí)納入“雙通(tōng)道”藥品管理(lǐ)範圍。“雙通(tōng)道”藥品可(kě)根據情況變化(huà)定期進行調整。
四、 “雙通(tōng)道”管理(lǐ)機制的(de)建立，對(duì)定點零售藥店(diàn)提出的(de)新要求
與普通(tōng)定點零售藥店(diàn)相比，對(duì)符合納入“雙通(tōng)道”管理(lǐ)的(de)定點零售藥店(diàn)提出了(le)更高(gāo)的(de)要求。一是信息化(huà)方面。定點零售藥店(diàn)要與醫保信息平台、電子處方流轉平台等對(duì)接，确保藥品、醫保支付等方面信息全面、準确、及時(shí)溝通(tōng)。二是藥品管理(lǐ)方面。部分(fēn)談判藥品對(duì)儲存有特殊要求，定點零售藥店(diàn)需建立符合要求的(de)儲存、配送體系，确保藥品質量安全。同時(shí)，配備專業人(rén)才對(duì)患者合理(lǐ)用(yòng)藥進行指導，确保臨床用(yòng)藥安全。三是醫保基金監管方面。定點零售藥店(diàn)應采取更加嚴格的(de)措施，對(duì)患者身份進行核實，确保“處方患者”和(hé)“實際用(yòng)藥患者”一緻，堵塞“欺詐騙保”漏洞，确保基金安全。
五、雙通(tōng)道”管理(lǐ)機制建立後，在談判藥品的(de)醫保支付管理(lǐ)方面作出的(de)調整
(一)統一支付政策。
對(duì)于納入“雙通(tōng)道”管理(lǐ)的(de)藥品，在定點醫療機構和(hé)定點零售藥店(diàn)施行統一的(de)支付政策，保障患者合理(lǐ)待遇。對(duì)使用(yòng)周期較長(cháng)、療程費用(yòng)較高(gāo)的(de)談判藥品，可(kě)探索建立單獨的(de)藥品保障機制。各地醫保部門将根據基金承受能力、住院補償水(shuǐ)平等情況，确定适宜的(de)保障水(shuǐ)平。
(二)強化(huà)基金監管。
“雙通(tōng)道”機制的(de)建立，将原來(lái)藥品院内管理(lǐ)的(de)一部分(fēn)職能轉移至院外，管理(lǐ)環節明(míng)顯增多(duō)，對(duì)基金安全風險管控提出了(le)新的(de)挑戰。以處方流轉中心爲核心，連通(tōng)醫保經辦機構、定點醫療機構、定點零售藥店(diàn)，落實“定機構、定醫師、可(kě)追溯”等要求，實現患者用(yòng)藥行爲全過程監管。完善細化(huà)醫保用(yòng)藥審核規則，引入智能監控，嚴厲打擊“雙通(tōng)道”領域套騙取醫保資金的(de)行爲。加強“雙通(tōng)道”用(yòng)藥費用(yòng)和(hé)基金支出常規分(fēn)析和(hé)監測，及時(shí)調整完善監管政策措施，确保基金安全。
(三)優化(huà)經辦管理(lǐ)服務。
“讓信息多(duō)跑路，患者少跑路”，整合基本醫保、大(dà)病保險、醫療救助服務，大(dà)力推進“雙通(tōng)道”一站式結算(suàn)。在有效管控風險的(de)基礎上，探索推進将“雙通(tōng)道”談判藥品納入異地就醫直接結算(suàn)範圍。
六、 在破解談判藥品“進院難”方面，除建立“雙通(tōng)道”管理(lǐ)機制外，國家醫保局開展的(de)主要工作
(一)建立完善談判藥品落地監測機制，及時(shí)掌握落地進展。
2020年以來(lái)，國家醫保局建立了(le)談判藥品落地情況監測機制，組織各省份定期報送談判藥品的(de)用(yòng)量、費用(yòng)和(hé)報銷情況等數據，定期分(fēn)析各地進展，以及落地過程中發現的(de)主要問題，及時(shí)向各地通(tōng)報，推動落地。
(二)加強督促指導，推動談判藥品落地。
由分(fēn)管局領導或司領導帶隊，分(fēn)别赴北(běi)京等7個(gè)省份，督導調研談判藥落地的(de)進展和(hé)做(zuò)法，深入了(le)解“進院”方面存在的(de)困難和(hé)問題，加強對(duì)各地的(de)督促和(hé)指導。調度了(le)解32個(gè)省級醫保局(含兵(bīng)團)在推動談判藥品落地方面的(de)做(zuò)法和(hé)成效，梳理(lǐ)總結四川等經驗做(zuò)法，發揮典型示範和(hé)輻射帶動作用(yòng)。
(三)收集并發布部分(fēn)談判藥品已配備機構名單，供公衆查詢。
近期，國家醫保局組織力量從2020年新增的(de)談判藥品中篩選出首批臨床需求迫切、可(kě)替代性不強的(de)19種藥品，安排相關企業報送了(le)已配備的(de)定點醫療機構和(hé)定點零售藥店(diàn)信息，在“國家醫保服務平台(APP)”中開通(tōng)公衆查詢渠道，召開媒體發布會向社會公開發布，以方便有需求的(de)參保人(rén)員(yuán)就醫購(gòu)藥。下(xià)一步，國家醫保局将繼續組織企業報送、更新相關信息。
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