培養、訓練出一個(gè)能夠把癌症看明(míng)白、能将錯誤減少到百分(fēn)之幾的(de)醫生太難了(le)，這(zhè)點全世界都一樣。
4月(yuè)18日，北(běi)醫三院腫瘤内科醫生張煜在知乎發文，實名揭露腫瘤治療黑(hēi)幕，将矛頭指向自己所在的(de)腫瘤科醫生群體。他(tā)還(hái)将來(lái)自上海某三甲醫院的(de)醫生陸巍作爲直接投訴對(duì)象，稱其以賺取利益爲首要目的(de)，向患者推薦無用(yòng)、無效的(de)診療方案。張煜還(hái)請求國家早日設立醫療紅線，遏制腫瘤治療中的(de)不良醫療行爲。據悉，國家衛健委已經對(duì)此開展調查核實。
張煜醫生的(de)知乎發帖截圖
這(zhè)一事件背後蘊含的(de)關鍵問題是：
腫瘤醫生是不是一定要遵從權威的(de)腫瘤治療指南(nán)？如何消除醫患之間不對(duì)等信息所帶來(lái)的(de)溝通(tōng)障礙？部分(fēn)醫生違背職業道德的(de)行爲，是否能僅僅依靠監管來(lái)解決問題？最關鍵的(de)是，作爲患者或患者家屬，該如何尋找靠譜的(de)醫院和(hé)醫生，如何判斷自己所接受的(de)治療是否規範，以及如何保證自己的(de)權益？
就這(zhè)一系列問題，全現在專訪了(le)國内著名病理(lǐ)學專家、原武警總醫院病理(lǐ)科主任紀小龍教授。在腫瘤治療領域，病理(lǐ)診斷是“金标準”，病理(lǐ)醫生是“醫生的(de)醫生”。紀小龍是全世界第一個(gè)用(yòng)原子顯微鏡做(zuò)病理(lǐ)觀察的(de)醫生，曾解剖了(le)中國第一例死于艾滋病的(de)患者遺體并發表了(le)論文。
01亂象
全現在：張煜醫生說，在絕大(dà)多(duō)數情況下(xià)，腫瘤的(de)治療不應該人(rén)财兩空，而應該治療效果比目前更好并且花費更少。在你看來(lái)，他(tā)說的(de)現象是實情嗎？紀小龍：說腫瘤治療太籠統，腫瘤分(fēn)良性、惡性和(hé)介于兩者之間的(de)。他(tā)所指的(de)應是惡性腫瘤治療，也(yě)就是癌症治療。隻有癌症的(de)治療才會人(rén)财兩空。哪一個(gè)癌症的(de)治療不是人(rén)财兩空？惡性腫瘤患者最終都是死亡的(de)；而多(duō)數癌症患者隻要還(hái)生存著(zhe)，總會想方設法去治。所以說，癌症治療最後的(de)結果一定是人(rén)财兩空。全現在：張煜在帖子裏指出了(le)醫生方面的(de)責任，他(tā)覺得(de)很多(duō)情況下(xià)，這(zhè)種人(rén)财兩空的(de)情況是由負責治療腫瘤的(de)醫生所造成的(de)。你覺得(de)醫生造成這(zhè)種現象的(de)責任占比有多(duō)少？紀小龍：這(zhè)絕不是醫生單方面的(de)問題，這(zhè)裏涉及的(de)因素很多(duō)。首先，中國是人(rén)口大(dà)國，也(yě)是癌症大(dà)國。基數大(dà)，問題多(duō)，自然會出現這(zhè)種過度治療。第二，縣級以下(xià)的(de)基層醫院，包括一些地級市以下(xià)的(de)醫院，在癌症治療上是不規範的(de)。爲什(shén)麽患者一查出得(de)了(le)癌症，就要往北(běi)京、上海、廣州跑？最起碼也(yě)要到省會城(chéng)市，就是因爲基層醫院治療不規範。第三，癌症診斷談何容易。人(rén)體的(de)惡性腫瘤在醫學上能叫出名字來(lái)的(de)，有幾百種之多(duō)。像普通(tōng)的(de)感冒、胃病，也(yě)會診斷錯誤，隻不過這(zhè)些小毛病不會死人(rén)；但是癌症診斷錯誤的(de)話(huà)，患者是要送命的(de)。目前不管是中國，還(hái)是全世界，癌症診斷的(de)錯誤率大(dà)概在50%。一開始診斷就錯了(le)，最後治療必然就是錯的(de)，你說這(zhè)個(gè)問題嚴重不嚴重？我在給病人(rén)會診的(de)時(shí)候，每天都會遇到這(zhè)樣的(de)誤診案例。全現在：主要是不是因爲癌症這(zhè)個(gè)病太複雜(zá)了(le)，以緻現有認知不太能夠準确認識它？紀小龍：不是，主要是培養、訓練出一個(gè)能夠把癌症看明(míng)白、能将錯誤減少到百分(fēn)之幾的(de)醫生太難了(le)。這(zhè)點全世界都一樣。所以你不能怪單個(gè)醫生，沒有搞清楚就給患者亂治。這(zhè)種現象很普遍。我今天早上剛剛會診了(le)一個(gè)病例，患者是24歲的(de)女(nǚ)孩。她發現自己的(de)眼睛有點斜，她的(de)家長(cháng)還(hái)挺明(míng)白，直接帶她到上海檢查。上海的(de)醫院查出她的(de)胸部有一個(gè)腫瘤，眼睛斜就成了(le)小問題，趕快(kuài)開刀(dāo)把腫瘤取出來(lái)。這(zhè)家醫院診斷爲惡性腫瘤，需要進行後續治療。孩子的(de)家長(cháng)比較理(lǐ)性，他(tā)把病曆借出來(lái)，到北(běi)京來(lái)會診。開始一看，貌似是惡性的(de)，但根據我們的(de)經驗，最終判定是良性的(de)。那隻要手術去掉就沒事了(le)。試想，如果她的(de)家長(cháng)不來(lái)會診，豈不是一個(gè)健康孩子就要去接受放療、化(huà)療？這(zhè)樣的(de)例子比比皆是，每天都有。傳統的(de)癌症治療有三大(dà)法寶，手術、放療、化(huà)療。這(zhè)是一線治療。有的(de)惡性腫瘤一線治療沒有效，這(zhè)時(shí)候所謂的(de)二線就上來(lái)了(le)，二線是什(shén)麽呢(ne)？比如免疫治療、基因治療等生物(wù)治療。問題是，這(zhè)些二線治療的(de)效果都還(hái)在不斷地改進和(hé)摸索、取得(de)新數據的(de)過程中。這(zhè)就是中國的(de)癌症治療需要改進的(de)地方，目前大(dà)量的(de)生物(wù)治療基本上都是在打擦邊球。這(zhè)個(gè)領域，許多(duō)藥廠會邀請醫生開學術研討(tǎo)會，把有關的(de)腫瘤醫生都找來(lái)，介紹他(tā)們的(de)新方法，然後每介紹一個(gè)患者接受新療法，就給高(gāo)額的(de)提成。
醫患關系，患者處于絕對(duì)弱勢
02動機
全現在：這(zhè)種提成會促使醫生把這(zhè)些新藥或療法，主動推薦給并不适用(yòng)的(de)患者嗎？如果真是這(zhè)樣，醫生的(de)首要目的(de)不是治愈患者了(le)，更像一個(gè)推銷員(yuán)。紀小龍：當然有了(le)。患者又不懂(dǒng)，醫生說現在這(zhè)個(gè)方法怎麽先進，患者就容易相信，你有什(shén)麽辦法？目前我能想到的(de)方案，隻有把收費壓下(xià)來(lái)，生物(wù)治療動辄幾十萬元花費。你把費用(yòng)降下(xià)來(lái)，他(tā)就不會去走這(zhè)條路了(le)。全現在：但有業内觀點認爲，如果研發新藥得(de)不到高(gāo)額回報，不利于藥廠去做(zuò)創新。紀小龍：任何事物(wù)能夠往前走得(de)下(xià)去，都是在利和(hé)弊的(de)兩端取平衡。全現在：一個(gè)癌症患者或者他(tā)的(de)家屬在拿到醫生的(de)治療方案以後，例如已經是三甲醫院的(de)權威醫生的(de)診斷，他(tā)此時(shí)是否應該相信這(zhè)個(gè)診斷？紀小龍：此時(shí)一定要不怕麻煩，再找另一家規範的(de)醫院，獲得(de)第二醫療意見，目的(de)就是減少癌症的(de)診斷錯誤。這(zhè)種錯誤太常見，不是罕見。目前中國跟醫療制度比較完善的(de)國家相比，在癌症治療上有明(míng)顯差距，其中之一是很多(duō)醫院竟然不外借病人(rén)的(de)資料。這(zhè)是違背醫療規範的(de)，即使衛健委明(míng)文規定病曆可(kě)以借閱，這(zhè)些醫院也(yě)不遵守。醫院對(duì)患者的(de)這(zhè)種不對(duì)等做(zuò)法太常見了(le)。如果第二醫療意見和(hé)第一家是一緻的(de)，患者就不用(yòng)再跑了(le)。如果兩家不一緻，就得(de)再找另外一家去診斷。全現在：患者和(hé)醫生、醫院之間這(zhè)種懸殊的(de)地位對(duì)比，患者太弱勢了(le)，再加上現在醫患關系緊張，患者不相信醫生、醫生防著(zhe)患者，怎麽去保證患者的(de)知情權？紀小龍：患者和(hé)家屬永遠(yuǎn)不會全部都搞明(míng)白，因爲醫學的(de)專業門檻很高(gāo)，背後還(hái)有一系列的(de)基礎理(lǐ)論和(hé)實踐經驗，不是10分(fēn)鐘(zhōng)20分(fēn)鐘(zhōng)能解釋清楚的(de)。癌症患者唯一能保證自身利益的(de)，就是要到正規的(de)醫院去就醫。在癌症的(de)治療上，如果診斷是規範的(de)，而且第二家第三家都意見一緻，你就可(kě)以大(dà)緻放心。
因爲醫學的(de)專業門檻很高(gāo)，患者和(hé)家屬永遠(yuǎn)沒有完整的(de)知情權。
03糾偏
全現在：醫療領域的(de)過度診斷、過度治療是個(gè)老問題，尤其是腫瘤治療領域更值得(de)關注，因爲它涉及到患者的(de)生死，治療花費也(yě)巨大(dà)，癌症就像一根杠杆，把其它領域的(de)過度醫療現象給放大(dà)了(le)。在接近一半的(de)誤診比例中，有沒有醫生明(míng)知道治療不适合患者，但還(hái)是故意要推薦的(de)？
紀小龍：每年全球的(de)腫瘤醫生都參加各種會議(yì)，來(lái)形成腫瘤治療的(de)共識，現在多(duō)數腫瘤都有标準的(de)治療方案，正規醫院的(de)正規醫生就按照(zhào)這(zhè)個(gè)來(lái)治療。中國由于人(rén)口多(duō)，癌症病人(rén)多(duō)，基層的(de)共識執行得(de)不好。在三甲醫院，醫生不太可(kě)能冒這(zhè)個(gè)險。現在三甲醫院都是電子化(huà)病曆，每一步都留有證據，醫生要是這(zhè)麽幹了(le)，一查就發現了(le)。但要注意，這(zhè)隻是說在正規治療、共識治療上，對(duì)于二線的(de)生物(wù)治療，由于它不在共識範圍内，就很難說了(le)。全現在：實際上張煜醫生爆料的(de)主要也(yě)是二線治療，有些醫生沒有用(yòng)一線治療先做(zuò)一下(xià)，看看效果，而是直接推薦二線治療。紀小龍：這(zhè)種情況主要也(yě)出在基層醫院，正規大(dà)醫院這(zhè)麽做(zuò)明(míng)顯違章(zhāng)，醫生在醫院沒法待。全現在：有些醫生可(kě)能真的(de)沒有把患者生命放在第一位，而是優先采取給醫生本人(rén)帶來(lái)利益的(de)治療方案，你如何看待這(zhè)種行爲？紀小龍：我覺得(de)這(zhè)種情況可(kě)以算(suàn)故意傷害了(le)，因爲他(tā)是在知道不應該這(zhè)麽做(zuò)的(de)情況下(xià)，爲了(le)利益去這(zhè)麽做(zuò)。全現在：從這(zhè)些醫生的(de)角度想，他(tā)之所以不害怕懲罰，心裏也(yě)是有權衡的(de)，包括這(zhè)麽做(zuò)值不值、一旦被發現可(kě)能會受到怎樣的(de)處罰。紀小龍：關鍵是患者很難拿到證據。很多(duō)基層醫院不規範，病曆沒有電子化(huà)，沒有存檔，他(tā)可(kě)以否認自己說過的(de)話(huà)。全現在：患者也(yě)會特别擔心，一旦自己遇到類似的(de)情況，他(tā)怎麽去維權？或者說，如果患者對(duì)于最終治療效果不滿意，進而懷疑治療方案是不是合理(lǐ)，他(tā)們應該如何去印證自己這(zhè)種懷疑？紀小龍：我剛才說了(le)，隻要是正規醫院，有電子病曆記錄，把資料拿到，然後去請教内行人(rén)就可(kě)以了(le)。20年前，中國的(de)醫院還(hái)沒有普遍電子化(huà)，當時(shí)很多(duō)醫患糾紛打官司到法院，法院也(yě)沒法作出判決，因爲缺少證據。現在大(dà)醫院普遍信息化(huà)了(le)，病人(rén)也(yě)有權複印病曆。這(zhè)些都讓那些心術不正、另有所圖的(de)人(rén)不敢再涉險。在此提醒癌症患者，無論到哪一個(gè)醫院就診，一定選擇正規的(de)、有電子病曆的(de)，這(zhè)樣有據可(kě)查，醫生也(yě)就不敢随心所欲。全現在：但患者還(hái)會懷疑，會不會出現所謂的(de)同行相護？就算(suàn)到了(le)醫療事故鑒定的(de)程序，能相信醫療鑒定組的(de)結論嗎？紀小龍：我經曆過的(de)這(zhè)類情況太多(duō)了(le)，中國這(zhè)麽多(duō)年發生醫療糾紛、做(zuò)醫療事故鑒定的(de)，總有同行互相包庇，互相掩蓋，大(dà)事化(huà)小，小事化(huà)了(le)，然後賠點錢了(le)事的(de)情況。這(zhè)避免不了(le)。但是對(duì)于癌症來(lái)說，如果你認爲在治療當中受騙，或者遭受了(le)不規範的(de)治療，你把證據拿到手，然後去比對(duì)治療共識、世界衛生組織的(de)規範，有人(rén)包庇醫療事故的(de)鑒定，你就到法院訴訟，法官不是醫生同行了(le)，這(zhè)時(shí)還(hái)是要靠證據說話(huà)。全現在：張煜也(yě)給目前的(de)腫瘤治療亂象提出了(le)一種解決方式，他(tā)請求國家盡早設立醫療紅線，遏制腫瘤治療中的(de)不良醫療行爲。在你看來(lái)，這(zhè)是一個(gè)打擊腫瘤治療亂象的(de)良方嗎？紀小龍：一線治療是有規範的(de)，我覺得(de)他(tā)說的(de)紅線是指生物(wù)治療的(de)紅線，需要下(xià)大(dà)氣力解決，目前唯一會在癌症治療上出大(dà)問題的(de)就是這(zhè)一塊。這(zhè)就需要監管到位。主管部門要對(duì)哪一家開展哪一種生物(wù)治療，收費是多(duō)少，有效率有多(duō)少，拿出一個(gè)監管的(de)條文，明(míng)白明(míng)白。麻煩在于，目前生物(wù)治療領域的(de)共識還(hái)不夠到位。最後還(hái)是要提醒患者，遇到癌症不要束手無策，首先找一家正規醫院，拿到第一診斷，然後再找第二家拿到第二意見；如果不相同，就找第三家。總之先把診斷搞清楚，然後按照(zhào)正規的(de)方案治療，正規醫院都有規範的(de)共識。千萬不要聽(tīng)信那些非正規醫院、遊醫們的(de)忽悠。
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