《中華人(rén)民共和(hé)國國民經濟和(hé)社會發展第十四個(gè)五年規劃和(hé)2035年遠(yuǎn)景目标綱要》對(duì)我國醫療保障制度的(de)健全和(hé)完善提出了(le)新要求，聚焦新時(shí)代人(rén)民群衆多(duō)層次、多(duō)元化(huà)醫療保障需要，建議(yì)通(tōng)過統一制度、完善政策、健全機制、提升服務，促進健康中國戰略實施。
夯實全民基本醫保覆蓋 完善公平适度的(de)基本醫保制度
“十四五”期間，首先應做(zuò)好做(zuò)實全民醫保參保工作，建議(yì)重新界定和(hé)完善流動人(rén)口參保方式，科學确定參保擴面目标。建議(yì)打破戶籍制度限制，流動人(rén)口選擇常住地基本醫療保險進行參保，重點根據本地區(qū)常住人(rén)口、戶籍人(rén)口、就業人(rén)口、城(chéng)鎮化(huà)率等指标，建立重複參保的(de)清理(lǐ)機制，科學合理(lǐ)确定年度參保擴面目标，制定應保應參計劃，積極與民政、衛健數據對(duì)接，發揮社區(qū)網格化(huà)管理(lǐ)優勢，實現全民參保登記。
建立醫療保障待遇清單，明(míng)确不同類型對(duì)象繳費标準和(hé)待遇标準。明(míng)确新業态從業人(rén)員(yuán)參保繳費方式，完善個(gè)人(rén)繳費服務機制，真正實現職工和(hé)城(chéng)鄉居民分(fēn)類保障，待遇與繳費挂鈎，基金分(fēn)别建賬、分(fēn)賬核算(suàn)。同時(shí)，建立健全醫療保障待遇清單制度，實施統一化(huà)、标準化(huà)管理(lǐ)，強調保基本概念，精準區(qū)分(fēn)不同保障對(duì)象的(de)不同病情，精準施治、精準保障。重點改進短期季節性務工人(rén)員(yuán)及靈活就業人(rén)員(yuán)、被征地農民、職工繳費中斷後參加居民醫保等人(rén)群的(de)參保繳費服務，增強醫療救助托底保障功能，強化(huà)重點人(rén)群基本醫保參保和(hé)待遇給付。
當前，全國範圍内跨省住院費用(yòng)醫保異地結算(suàn)服務已基本實現，跨省門診費用(yòng)醫保異地結算(suàn)工作正在擴大(dà)試點階段。爲确保異地結算(suàn)工作順利推進，下(xià)一步應健全異地結算(suàn)調劑金或準備金制度。根據各地區(qū)過往3-5年異地參保人(rén)員(yuán)流入情況以及就診情況，測算(suàn)出醫保異地結算(suàn)經費規模，并根據不同地區(qū)實際情況按一定比例預撥部分(fēn)結算(suàn)資金，減輕就醫地醫保機構和(hé)醫療機構資金墊付壓力。
繼續穩妥推進醫保支付方式改革 更加充分(fēn)發揮醫保制度杠杆作用(yòng)
在“十四五”期間，應進一步完善總額預付制度設計，科學測算(suàn)和(hé)确定醫保基金預付總額。建議(yì)盡快(kuài)建立健全醫保基金總額預算(suàn)辦法，在重點參考醫療服務機構前3-5年醫療服務總額的(de)基礎上，加大(dà)不合理(lǐ)或虛增醫療總費用(yòng)的(de)查處力度，并在厘定下(xià)年度預付總額時(shí)予以剔除，确保醫保基金預付總額測算(suàn)基數的(de)合理(lǐ)性和(hé)準确性，避免醫保預付總額的(de)确定陷入“死亡螺旋”陷阱，保證總額預付制度控費作用(yòng)得(de)到有效發揮。
充分(fēn)考慮醫療服務機構的(de)實際情況，穩步推行疾病診斷相關分(fēn)組（DRGs）支付方式改革試點。考慮到DRGs目前尚處于本土化(huà)進程中，以及我國地域廣闊、疾病譜結構存在複雜(zá)性，不同地區(qū)、不同級别醫療機構實際情況和(hé)客觀條件差異較大(dà)，因此，建議(yì)繼續深入做(zuò)好DRGs試點工作，充分(fēn)探索和(hé)優化(huà)該醫保支付方式的(de)本土化(huà)應用(yòng)路徑，謹慎擴面推行，盡量減少改革中試錯成本和(hé)對(duì)醫療機構與參保人(rén)員(yuán)的(de)利益損害。
大(dà)力推行多(duō)元複合式醫保支付方式，完善醫保基金支付方式和(hé)結算(suàn)管理(lǐ)機制。針對(duì)不同醫療服務情況，建議(yì)采取不同醫保支付方式，綜合考慮采取多(duō)元、複合型醫保支付方式，在有效控制醫療費用(yòng)的(de)同時(shí)，确保醫療機構的(de)服務效率和(hé)質量。例如，對(duì)于年度（或月(yuè)度）醫療服務費用(yòng)相對(duì)穩定的(de)老年慢(màn)性病患者，建議(yì)采取按人(rén)頭付費方式；對(duì)于日均住院醫療費用(yòng)相對(duì)穩定的(de)，建議(yì)采取按住院床日付費方式；對(duì)于診療路徑清晰、診療方案成熟、醫療衛生資源耗費明(míng)确的(de)，建議(yì)采取單病種付費方式。
在“因時(shí)、因地、因人(rén)、因病”采取不同醫保支付方式的(de)同時(shí)，建議(yì)進一步完善醫保基金結算(suàn)機制，充分(fēn)利用(yòng)醫保基金分(fēn)期支付對(duì)醫療機構的(de)監管和(hé)調動作用(yòng)，保證支付的(de)及時(shí)性和(hé)合理(lǐ)性，減少醫療機構資金墊付壓力，避免影(yǐng)響醫療機構正常醫療服務供給。
建立救助對(duì)象及時(shí)精準識别機制 健全統一規範的(de)醫療救助制度
“十四五”時(shí)期，應建立健全醫療救助對(duì)象動态管理(lǐ)機制，真正實現精準保障。建議(yì)将所有醫療救助對(duì)象個(gè)人(rén)健康信息、财産和(hé)收入信息等納入電子化(huà)信息系統，并根據實際情況的(de)改變進行動态調整，建立健全即時(shí)精準識别機制，做(zuò)好救助對(duì)象的(de)管理(lǐ)工作，有效做(zuò)到應保盡保，真正實現精準救助困難人(rén)群。
合理(lǐ)界定醫療救助保障範圍，充分(fēn)發揮醫療救助的(de)托底功能。在重點做(zuò)好醫療救助對(duì)象的(de)界定和(hé)精準識别的(de)基礎上，建議(yì)從政策層面擴大(dà)醫療救助人(rén)群的(de)覆蓋範圍，消除或減少低收入群體的(de)健康風險暴露程度，對(duì)于中等收入階層在遭遇重大(dà)、突發健康風險沖擊時(shí)，也(yě)給予一定程度的(de)臨時(shí)性救助保障，避免因病緻貧情況的(de)發生，但需要注意根據救助對(duì)象的(de)不同需求和(hé)個(gè)人(rén)（家庭）财産情況實行差異化(huà)救助。
加大(dà)醫療救助資金預算(suàn)投入，提升醫療救助水(shuǐ)平。針對(duì)目前醫療救助項目碎片化(huà)、資金分(fēn)散的(de)問題，建議(yì)拓寬醫療救助資金籌資渠道，整合網絡醫療互助、公益慈善救助、社會捐贈等資金池，并建立穩定的(de)醫療救助預算(suàn)管理(lǐ)體系，科學測算(suàn)醫療救助資金預算(suàn)額度，設計更加合理(lǐ)的(de)救助資金支付全過程監管政策，減少救助資金浪費，有效提升醫療救助保障能力和(hé)水(shuǐ)平。
完善多(duō)層次醫療保障體系建設 提升商業健康保險發展質量
在“十四五”時(shí)期，建議(yì)進一步明(míng)确商業健康保險發展方向。新時(shí)期健康保險總體發展戰略應明(míng)确四項核心工作。第一，明(míng)确目标市場(chǎng)。商業健康保險應區(qū)别于基本醫療保險，要将目标市場(chǎng)定位爲具有更高(gāo)醫療服務需求的(de)人(rén)群，提供更高(gāo)層次、更多(duō)樣化(huà)的(de)保障和(hé)服務（如高(gāo)端藥物(wù)、醫養照(zhào)護等）。第二，明(míng)确盈利模式。健康保險未來(lái)的(de)大(dà)發展不單純是保險産品的(de)開發與銷售，更多(duō)的(de)是構建由醫療服務、藥品供應、健康管理(lǐ)等多(duō)産業組成的(de)健康服務鏈和(hé)利益共享鏈（如智能化(huà)審核系統等）。第三，明(míng)确戰略投資。健康保險專業化(huà)經營應爲醫療和(hé)保險的(de)高(gāo)度整合體系，要積極探索建立自身醫療與醫藥服務體系。第四，明(míng)确科技賦能。建立客戶的(de)健康大(dà)數據，解決同質化(huà)競争、客戶粘性差、信息不對(duì)稱等問題，實現風險有效管控目标。
加大(dà)對(duì)健康保險專業化(huà)經營監管。銀保監會可(kě)考慮成立單獨監管部門，對(duì)健康保險實施單獨監管，一方面能夠加強對(duì)健康險的(de)研究和(hé)指導，完善健康險監管體系，嚴格規範健康險領域進入門檻，逐步實現健康險業務由專門健康險公司經營，推動健康險專業化(huà)發展；另一方面，監管機構可(kě)以在更高(gāo)層面上與社會保障、醫療衛生等相關部門進行溝通(tōng)協調，争取更有利的(de)政策環境。同時(shí)，重點推動更高(gāo)層次的(de)立法，營造良好的(de)外部制度環境。除《健康保險管理(lǐ)辦法》之外，建議(yì)盡快(kuài)修訂完善《保險法》和(hé)《社會保險法》，建議(yì)針對(duì)商業健康保險進行更爲明(míng)确的(de)定位，營造更利于商業健康保險發展的(de)法律環境。此外，保持對(duì)大(dà)病保險的(de)嚴格監管态勢。在市場(chǎng)準入審查方面，嚴格按照(zhào)相關标準，加強從業資格、償付能力等審查，探索建立市場(chǎng)準入黑(hēi)名單，從源頭把控承辦公司質量。加強市場(chǎng)行爲監管，對(duì)大(dà)病保險違法違規行爲和(hé)不正當競争行爲保持高(gāo)壓态勢，依法從嚴查處，切實維護良好市場(chǎng)秩序。加強服務質量監管，推進業務信息公開，定期及時(shí)公布大(dà)病保險運行和(hé)監管情況，主動接受社會監督。
完善行業标準體系建設，搭建數據交流平台，爲産品定價和(hé)風險控制提供有效技術支持。該信息系統應注重實現與社保、衛生、醫療機構等系統對(duì)接和(hé)信息交換，實現數據即時(shí)共享。在此基礎上，強化(huà)國家醫保部門和(hé)金融保險監管部門的(de)合作，積極探索對(duì)商業健康保險的(de)雙重聯合監管模式，确保商業保險與基本醫療保障的(de)協調發展。
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